記入例

第１号様式(第８条関係)
上下水道使用水量認定申請書

管理会社からも申請はできますが、申請の際には
・管理会社であることが証明できる書類
・水道使用者及び、申請者となる管理会社の
署名・捺印された委任状
の添付が必要になります。

越谷・松伏水道企業団　企業長 宛
	申請年月日　　令和〇〇年〇〇月〇〇日
	申請者(水道使用者又は管理者)　　　　
	氏　名　越　松　太　郎　　　　　　　
	住　所　越谷市越ケ谷○丁目○番○号　
	使用者番号 ４６△△△０２　
	℡ ０４８（９６６）３△△９

　越谷・松伏水道企業団給水条例第２４条第２項に係る上下水道使用水量の認定を受けたいので下記のとおり申請します。
記
申請理由

〈お客様、修理業者様へのお願い〉
給水器具(トイレや給湯器、器具等)や蛇口からの漏水、目に見える部分での漏水、お客様が漏水していると知りながら修理を怠った場合等は対象となりません。 詳しくは、「越谷・松伏・水道企業団水道料金使用水量認定要綱」をご確認ください。

　・どのように漏水を発見したのか(漏水発見の経過)　　　　　　　　　　　　　　　
　　・漏水を発見してから早急に修理をしたかどうか　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の事項を具体的に記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※申請書は、漏水修理完了後３０日以内に申請してください。

【これまでに漏水によって、使用水量認定された方への連絡事項】
新たな漏水発見による使用水量認定については、その状況により認められず、減額できない場合があります。

修理業者記入例

老朽化した給水管は、更新の検討をお願いするとともに、日ごろから給水装置等の維持管理をしてください。
………………………………………………………………………………………………………
		　　年　　月　　日

どこの箇所での漏水かを丸印で記入してください。

※1 漏水修理完了証明
証明者　○○水道工事(株)　　、指定番号 〇 
　　次のとおり、漏水修理工事を完了したことを証明いたします。
水道使用者	越　　松　　太　　郎　　様　	使用者番号　４６△△△０２	
給水装置の設置場所	越谷市越ヶ谷○丁目○番○号	
修理日	令和〇〇年　〇〇月　〇〇日	メーター番号　０９ＡＢ０２３△Ｆ	
修理後のメーター指針	　　４５６　ｍ3	
漏水場所
(該当番号に丸印)	①	地下埋設部分（床下、コンクリート盤下、壁中を含む）
②	その他　※2（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
修理内容	既存ＰＰ管を撤去し、ＨＩＶＰ管により布設替え実施	

具体的に記入してください。なお、文章での説明が困難な場合は写真等を添付していただいても結構です。

担当　　　　　　　　　℡　　　　　　　　
※1　指定給水装置工事事業者等記入欄
※2　減額対象にならない場合がありますので、事前に当企業団へご相談ください。