第１号様式(第８条関係)
上下水道使用水量認定申請書
越谷・松伏水道企業団　企業長 宛
	申請年月日　　　　　　年　　月　　日
	申請者(水道使用者又は管理者)　　　　
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
	住　所　　　　　　　　　　　　　　　
	使用者番号 　　　　　　　　
	℡ 　　　（　　　）　　　　

　越谷・松伏水道企業団給水条例第２４条第２項に係る上下水道使用水量の認定を受けたいので下記のとおり申請します。
記
申請理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※申請書は、漏水修理完了後３０日以内に申請してください。

【これまでに漏水によって、使用水量認定された方への連絡事項】
新たな漏水発見による使用水量認定については、その状況により認められず、減額できない場合があります。
老朽化した給水管は、更新の検討をお願いするとともに、日ごろから給水装置等の維持管理をしてください。
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		　　年　　月　　日
※1 漏水修理完了証明
証明者　　　　　　　　　　　　、指定番号　　
　　次のとおり、漏水修理工事を完了したことを証明いたします。
水道使用者	様　	使用者番号	
給水装置の設置場所		
修理日	　　　　　年　　　月　　　日	メーター番号	
修理後のメーター指針	　　　　　　ｍ3	
漏水場所
(該当番号に丸印)	①	地下埋設部分（床下、コンクリート盤下、壁中を含む）
②	その他　※2（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
修理内容		
担当　　　　　　　　　℡　　　　　　　　
※1　指定給水装置工事事業者等記入欄
※2　減額対象にならない場合がありますので、事前に当企業団へご相談ください。